下記のフォームに必要事項をご記入の上、送信してください。 mad@a-i-t.netよりお申し込み内容、受講料の振込先、受講上の注意などを明記した受付メールが自動送信されますので、必ずご確認ください。（メールが届かない場合は、迷惑メールフォルダをご確認ください。） ※お申込み前に必ず、「受講方法」をご一読下さい。 ※お申し込み手続きは、受講料のお振込確認をもって完了とさせていただきます。お申込み受付の時点では完了していませんので、予めご了承ください。 ※原則として、受講料のお振込後の返金は受け付けておりません。 ※下記「お申し込み内容」の一覧にプログラム名がないものは、受付を終了しました。 ※お申し込みから数日経ってもメールが届かない場合は、mad@a-i-t.netまでお問い合わせください。 お申込内容 * 複数申込が可能です。 コース 下記の後期コースは（若干名）メールで受付しております！ 『ペアルック』・・・・・・95,580円（税込） 『キュレショニズム』・・・・・106,920円（税込） 『ディスコースのラボ』・・・・・・88,020円（税込） ※お申し込みはこちらまで ☞mad@a-i-t.net サークルチケット 3回 12,960円（税込） 6回 24,840円（税込） MADの受講回数（いずれかにチェック） * はじめて2回目以上 名前 * フリガナ * スペースは入れないでください 性別 * 男女 生年月日 * 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 1947 1946 1945 1944 1943 1942 1941 1940 1939 1938 1937 1936 1935 1934 1933 1932 1931 1930 1929 1928 1927 1926 1925 1924 1923 1922 1921 1920 1919 1918 1917 1916 1915 1914 1913 1912 1911 1910 年 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 郵便番号 * 例) 1234567 都道府県 * 項目を選んでください ----------- 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 以下のご住所 * 携帯電話番号 * 例) 09012345678 電話番号 例) 0312345678 メールアドレス * メールアドレス（確認用） * 所属先 学校名（在学中の方のみご記入ください） 学生証（在学中の方のみ） 学歴/職歴 受講理由と今後の展望 * MAD2016前期受講生は、その旨ご記入ください。例）「ペア・ルック(前期)」コース受講生です。 外国語の能力（今後の展望含む） について 好きなアーティスト MADをどこで知りましたか？ Web SNS（Twitter、Facebookなど） フライヤー イベント 知人からの紹介 その他 サイト・媒体名等： 備考欄
